Medicina Interna

Trattamento dell'embolia polmonare

In caso di un file embolia polmonare acuta deve prima coagularsi da risolvere. Per non aggravare i sintomi, il paziente lo farà in posizione seduta conservato e utilizzando un sondino nasogastrico ossigeno fornito. Inoltre, i pazienti sedato e il dolore attraverso Somministrazione di morfina trattata.

Al Embolo per dissolversi, vengono somministrate per via endovenosa da 5.000 a 10.000 unità di eparina. Le iniezioni nel muscolo devono essere evitate a tutti i costi. In caso di arresto cardiaco dovuto a embolia polmonare di grado 4, è necessario iniziare immediatamente la rianimazione cardiopolmonare con compressioni toraciche e intubazione La terapia specifica per la dissoluzione del coagulo offre diverse opzioni.
Nello stadio 1 e 2 dell'embolia, il Embolo trattati con eparina. L'eparina attiva i fattori inibitori che inibiscono la formazione di coaguli nel corpo e potenzia i loro effetti. Ciò significa che l'eparina è principalmente l'agente profilattico di scelta, a condizione che non vi siano controindicazioni.

Inoltre, il polmone anche spontaneo fibrinolitica Attività e può quindi dissolvere l'embolo stesso in pochi giorni o settimane. nel Fase 3 e 4 l'embolia polmonare diventa una Terapia della fibrinolisi Usato. Questo viene fatto usando streptokinase il corpo è proprio plasmin attivato. Questo serve il risoluzione di coaguli e può quindi sia il Embolo, così come l'originale trombodissolversi, ad esempio, nelle vene delle gambe.
Oltre a questi metodi farmacologici per la dissoluzione del coagulo puoi anche farlo interventi operativi o meccanici sono usati. Le principali indicazioni per la dissoluzione invasiva del coagulo sono controindicazioni per la fibrinolisi.
Questi includono specialmente

precedenti operazioni importanti nelle ultime 3 settimane,
un precedente ictus di causa sconosciuta,
tendenze emorragiche note e
Sanguinamento del tratto gastrointestinale negli ultimi mesi.

nel Fase 3 o 4 un'embolia, se controindicata per a fibrinolisi, l'embolo mediante a Catetere riguardo a cuore destro rimosso. Il embolectomia polmonare è l'ultima risorsa per risolvere a embolia. Qui i pazienti vengono inviati a un Supporto vitale-machine chiuso e le arterie colpite aperte alla vista. È così che l'embolo può essere risucchiato dall'arteria. Tuttavia, poiché questa procedura è associata a un tasso di mortalità del 25%, questa misura viene presa solo se gli altri tentativi di terapia hanno fallito.

Eparina per l'embolia polmonare

L'eparina è la sostanza principale degli anticoagulanti non orali, il che significa che questa sostanza deve essere iniettata per la somministrazione.
Esistono numerose eparine diverse che differiscono nella loro struttura chimica e possono quindi avere diverse lunghezze di azione, vie di applicazione ed effetti collaterali.
Il meccanismo d'azione principale è lo stesso per tutte le eparine, ovvero l'inibizione di vari livelli della coagulazione del sangue dell'organismo.
Un effetto collaterale raro ma importante, in particolare delle eparine non frazionate, è la trombocitopenia indotta da eparina (abbreviato HIT). Questo può portare alla formazione di anticorpi, che può provocare una massiccia diminuzione delle piastrine del sangue.
È quindi importante controllare regolarmente i valori del sangue durante la somministrazione di eparine per poter identificare ed evitare ulteriori complicazioni in una fase precoce.
Nel contesto di un'embolia polmonare, l'eparina principalmente non frazionata viene inizialmente utilizzata in una dose elevata, che deve essere somministrata per via endovenosa tramite infusione. Successivamente, la terapia può essere modificata con eparina a basso peso molecolare. Questo viene iniettato per via sottocutanea, cioè sotto la pelle, e viene dosato in modo diverso a seconda del peso corporeo e della funzione renale.

Lisi in un'embolia polmonare

A seconda della misura in cui i vasi polmonari sono ostruiti dal trombo in un'embolia polmonare, il quadro clinico può variare in gravità. Se si tratta di un trombo relativamente grande (coagulo di sangue), che blocca ampie parti della circolazione polmonare, l'embolia polmonare può portare alla necessità di rianimazione.
In tal caso, di solito c'è uno stress acuto sul cuore destro perché il sangue si accumula davanti al trombo e la gittata cardiaca non può più compensare adeguatamente questo. Si parla poi di instabilità emodinamica, che, oltre all'obbligo di rianimare, è un'indicazione alla terapia di lisi.
Per questo viene solitamente chiamata una sostanza alteplase utilizzato, che funge da attivatore del plasminogeno tissutale. Il plasminogeno tissutale è una molecola endogena che aiuta a dissolvere nuovamente i trombi. Questo processo è chiamato fibrinolisi.
Come parte di una terapia di lisi, questa viene imitata farmaceuticamente per poter esporre nuovamente il vaso bloccato al flusso sanguigno il più lontano possibile. Allo stesso tempo, dovrebbe avvenire l'anticoagulazione (inibizione della coagulazione del sangue) con eparina per prevenire la formazione di un nuovo trombo.
La terapia di lisi è sempre associata a un aumento del rischio di sanguinamento, motivo per cui dovrebbe essere eseguita solo in condizioni di ricovero. Esistono anche una serie di controindicazioni alla terapia di lisi. Non appena vi è l'obbligo di rianimare, tuttavia, questi cessano di essere applicati, poiché in tal caso la vita del paziente è in grave pericolo.

Chirurgia per un'embolia polmonare

L'intervento chirurgico per l'embolia polmonare viene eseguito raramente e di solito è l'ultima opzione di trattamento. Solo quando altre misure terapeutiche come lisi, anticoagulazione e rianimazione falliscono può essere presa in considerazione un'operazione.
Questo a sua volta è associato ad un alto rischio di ulteriori complicazioni e di solito richiede una buona condizione generale precedente del paziente. Per poter rimuovere chirurgicamente il trombo, la circolazione cardiopolmonare deve essere temporaneamente rimossa dal corpo e rilevata da una macchina cuore-polmone. Durante questo periodo, il chirurgo può provare a rimuovere il trombo meccanicamente utilizzando un catetere o mediante lisi locale.

Orientamento

Esistono diverse linee guida di diverse associazioni professionali per il trattamento dell'embolia polmonare. Questi sono solo un aiuto decisionale per i medici curanti, senza essere legalmente vincolanti.
Riassumono la situazione attuale dello studio e la incorporano nel rispettivo schema terapeutico. A seconda del quadro clinico, forniscono quindi linee guida per l'ulteriore procedura.
I vantaggi e gli svantaggi delle varie opzioni terapeutiche possono essere trovati anche nelle linee guida per tenerne conto quando si prende una decisione individuale per ogni caso. Di norma, queste linee guida vengono rinnovate e aggiornate ogni pochi anni in modo che sia possibile registrare lo stato attuale della ricerca.
Per gruppi speciali di pazienti come le persone anziane o le donne in gravidanza, le istruzioni più importanti per la loro terapia sono registrate nelle linee guida, in modo che nulla venga trascurato in "casi eccezionali".
L'AWMF, il gruppo di lavoro delle società professionali mediche scientifiche e.V. è una fusione di numerose società professionali in Germania e una delle più grandi piattaforme per le linee guida. In tema di “embolia polmonare”, ad esempio, l'attuale linea guida è stata pubblicata a cura della Società tedesca di angiologia alla fine del 2015 e può essere consultata gratuitamente su Internet.

Anticoagulanti anticoagulanti

L'anticoagulazione è una terapia anticoagulante. Dopo un'embolia polmonare, è necessario utilizzare farmaci per contrastare un nuovo trombo al fine di prevenire un'embolia polmonare o per dissolvere il trombo esistente.
L'anticoagulazione è adatta come opzione terapeutica, che può essere eseguita con l'aiuto di varie sostanze. Nella maggior parte dei casi, dopo tale evento è necessaria l'anticoagulazione per almeno tre mesi.
Le sostanze preferite sono Marcumar®, nuovi anticoagulanti diretti orali come Xarelto® o eparine a basso peso molecolare come Clexane®. Tutti inibiscono la cascata della coagulazione del sangue del corpo in modi diversi e possono quindi mostrare diverse interazioni ed effetti collaterali.

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Marcumar®

Marcumar® è il nome commerciale del fenprocumone, una sostanza che inibisce la funzione della vitamina K nell'organismo. La vitamina K è necessaria per la produzione di vari componenti della cascata della coagulazione nel fegato: se non c'è vitamina K funzionale, i fattori di coagulazione non possono essere formati e la coagulazione del sangue è disturbata.
Poiché la produzione di questi fattori di coagulazione richiede solitamente diversi giorni, Marcumar® come farmaco è generalmente relativamente difficile da controllare e richiede un monitoraggio regolare dell'attività di coagulazione del sangue. A tale scopo viene solitamente determinato l'INR (International Normalised Ratio), valore che può fornire informazioni sull'entità dell'anticoagulazione. Dopo un'embolia polmonare, di solito si cerca un valore compreso tra 2 e 3 a lungo termine.
In caso di uso a lungo termine di Marcumar, va anche notato che potrebbero esserci interazioni tra questo farmaco e altri farmaci e persino alimenti. Questi possono portare sia ad un aumento dell'effetto con un aumentato rischio di sanguinamento sia ad un effetto indebolito con un aumentato rischio di trombosi. E, ultimo ma non meno importante, Marcumar® dovrebbe essere passato all'eparina in tempo utile prima degli interventi chirurgici a causa della sua migliore controllabilità.

Xarelto®

Xarelto® è il nome commerciale di una sostanza chiamata rivaroxaban. Questo appartiene al gruppo dei nuovi anticoagulanti orali e inibisce la coagulazione del sangue del corpo. A differenza del Marcumar® convenzionale, Xarelto® può essere controllato relativamente bene e non richiede un'iniezione, poiché questo farmaco può essere assunto sotto forma di compresse.
Il controllo regolare dei parametri di coagulazione individuali di solito non è necessario con Xarelto®. Tuttavia, questa sostanza non deve essere somministrata durante il sanguinamento attivo o durante la gravidanza e l'allattamento. È inoltre richiesta estrema cautela in caso di grave insufficienza renale e in combinazione con altre sostanze anticoagulanti, poiché ciò può comportare un aumento del rischio di sanguinamento.
Dopo un'embolia polmonare, Xarelto® viene solitamente assunto due volte al giorno per le prime tre settimane dopo l'evento, quindi solo una volta al giorno fino all'interruzione del farmaco.

Clexane®

Clexane® è il nome commerciale di enoxaparina, un'eparina a basso peso molecolare.
Come tutte le eparine di questo gruppo, anche Clexane® deve essere iniettato per via sottocutanea una o due volte al giorno e di solito viene dosato in base al peso corporeo. Particolare cautela è richiesta in caso di grave insufficienza renale o epatica, dove di solito è necessario un aggiustamento della dose.
Altrimenti, questa sostanza è generalmente ben tollerata e viene utilizzata anche durante la gravidanza e l'allattamento.

Durata della terapia

A seconda della misura in cui i vasi polmonari sono bloccati dal coagulo, le persone colpite presentano sintomi gravi o meno gravi. Tuttavia, l'embolia polmonare è solitamente associata a mancanza di respiro acuta e richiede una terapia ospedaliera. In ospedale, a seconda di vari fattori di rischio, viene solitamente iniziata la terapia anticoagulante, che dovrebbe essere continuata di solito per 3-6 mesi per evitare recidive.
Il trattamento acuto in ospedale di solito dura da una a due settimane, a condizione che non vi siano ulteriori complicazioni. Un motivo importante per il trattamento ospedaliero è il monitoraggio della funzione cardiaca, che è necessario nella maggior parte dei casi, poiché l'embolia polmonare di solito pone uno sforzo aggiuntivo acuto sul cuore destro.Ma le procedure di imaging e i controlli di laboratorio di solito possono essere eseguiti solo in ambiente ospedaliero.

Trattamento dell'embolia polmonare in gravidanza

A causa di numerosi cambiamenti ormonali nel corpo di una donna incinta, la gravidanza è in linea di principio associata ad un aumentato rischio di sviluppare un'embolia polmonare.
A seconda della fonte, viene indicato un aumento del rischio da tre a quattro volte. Quando si diagnostica un'embolia polmonare in una paziente incinta, sorgono difficoltà nella misura in cui il nascituro non vuole essere esposto alle radiazioni, ma la TC è solitamente il gold standard.
Nelle donne in gravidanza, quindi, viene spesso utilizzata un'immagine ecografica delle vene profonde delle gambe, la sede più comune dei trombi.
L'anticoagulazione dovrebbe garantire che sia mantenuta per l'intera durata della gravidanza e duri almeno tre mesi. Gli agenti preferiti sono le eparine a basso peso molecolare come Clexane®

Questi possono anche essere somministrati senza problemi durante la gravidanza. In alternativa, può essere somministrato anche fondaparinux, un'eparina sintetica. Marcumar® è attualmente controindicato e deve essere utilizzato solo sotto rigorose indicazioni e se altre opzioni terapeutiche hanno fallito.
I nuovi anticoagulanti diretti orali come Xarelto® sono assolutamente controindicati durante la gravidanza. Questi non dovrebbero essere usati su pazienti in gravidanza. Se possibile, la terapia di lisi non dovrebbe essere utilizzata, poiché ciò aumenta significativamente il rischio di sanguinamento per la madre e il nascituro e può portare a gravi complicazioni. In questo caso, dovrebbero essere preferite procedure interventistiche che utilizzano cateteri per riaprire il vaso interessato.

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